Бариатрическая операция помогает не только снизить вес. У пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа она может улучшить контроль глюкозы, уменьшить потребность в лекарствах и привести к ремиссии заболевания. Поэтому такие вмешательства называют также метаболической хирургией.
Чтобы понять, как работает это лечение, важно разобраться в связи жировой ткани, инсулина и уровня сахара. Эффект операции складывается из снижения веса и изменений в работе пищеварительной системы.
Как связаны диабет и ожирение
Сахарный диабет 2 типа может долго развиваться незаметно. При этом повышенная глюкоза постепенно повреждает сосуды и нервы, увеличивает риск заболеваний сердца, почек и глаз. Поэтому ориентироваться только на самочувствие недостаточно.
Жировая ткань — не просто запас энергии. Это активная часть эндокринной системы: она участвует в выработке гормонов и других веществ, влияющих на обмен веществ. Особенно важны избыток висцерального жира вокруг внутренних органов и накопление жира в печени.
При инсулинорезистентности ткани хуже реагируют на инсулин — гормон, который помогает поддерживать нормальный уровень глюкозы. Чтобы компенсировать это, поджелудочная железа увеличивает его выработку. Со временем её возможностей может оказаться недостаточно, и сахар начинает повышаться.
Ожирение повышает вероятность диабета 2 типа, но эти заболевания не тождественны: диабет развивается не у каждого человека с ожирением и может встречаться без выраженного избытка веса. На риск влияют также наследственность, возраст и другие особенности здоровья.
Снижение висцерального и печёночного жира помогает тканям лучше реагировать на инсулин. Именно поэтому лечение ожирения становится важной частью лечения диабета.
Какие способы лечения применяются
План лечения подбирают индивидуально. Учитывают длительность диабета, уровень глюкозы и HbA1c, вес, состояние сердца и почек, принимаемые препараты и образ жизни.
Питание
Изменение питания помогает контролировать сахар и снижать вес. Важно подобрать рацион, которого человек сможет придерживаться длительно: с подходящей калорийностью, достаточным количеством белка и клетчатки, разумным распределением углеводов.
Универсального требования есть каждые три часа, включая ночь, нет. Режим питания согласуют с лечением, особенно при использовании инсулина и препаратов, способных вызвать гипогликемию.
Физическая активность
Посильное движение помогает улучшать чувствительность к инсулину и поддерживать результат снижения веса. Ожирение само по себе не означает запрет на физическую активность.
При заболеваниях сердца, суставов, выраженной одышке или осложнениях диабета нагрузку подбирают с врачом. Начать можно с доступной активности и увеличивать её постепенно.
Лекарственная терапия
Современные препараты позволяют снижать сахар, а некоторые также помогают уменьшать аппетит и вес. Выбор зависит не только от показателей глюкозы, но и от сопутствующих заболеваний и переносимости лечения.
Операция и лекарства не исключают друг друга. Возможны медикаментозное лечение, хирургическое лечение или их сочетание. Если текущая терапия не позволяет достичь согласованных с врачом целей, план лечения следует пересмотреть.
Что такое метаболическая хирургия
Это операции на желудке и кишечнике, которые применяют для лечения ожирения и связанных с ним нарушений обмена веществ. Хирург не оперирует поджелудочную железу и не удаляет сам диабет.
После вмешательства меняются объём питания, насыщение, прохождение пищи и сигналы между кишечником, печенью, поджелудочной железой и мозгом. В результате организму может требоваться меньше инсулина для контроля сахара.
- Уменьшается количество потребляемой пищи и энергии.
- Насыщение наступает раньше, а голод у многих пациентов становится менее выраженным.
- Постепенно сокращается количество висцерального и печёночного жира.
- Повышается чувствительность тканей к инсулину.
- Меняются кишечные гормональные сигналы, участвующие в регуляции глюкозы.
Эти механизмы действуют совместно. Свести результат только к уменьшению желудка или только к снижению веса было бы неверно.
Почему сахар снижается ещё до большого похудения
У многих пациентов контроль глюкозы улучшается уже в первые дни или недели после операции, когда значительного снижения веса ещё нет.
Меняется питание и работа печени
В раннем послеоперационном периоде уменьшается поступление энергии. Это может быстро снижать выработку глюкозы печенью и улучшать её чувствительность к инсулину.
Меняются кишечные гормоны
После шунтирующих операций пища проходит по изменённому пути. Меняется ответ кишечных гормонов — инкретинов, в том числе GLP-1. Они участвуют в выделении инсулина в ответ на еду, контроле глюкозы и ощущении насыщения.
Самый сильный метаболический эффект дают кишечные гормоны агонисты GLP-1. По сути, это природные препараты от диабета (Оземпик, Семаглутид, Муджаро) к которым не возникает естественного привыкания. То есть эффект будет продолжать всю жизнь. Организм сам вырабатывает лекарство от диабета. В результате организму требуется меньше инсулина для контроля сахара.
Постепенно уменьшается инсулинорезистентность
По мере снижения веса и уменьшения жировых запасов ткани лучше реагируют на собственный инсулин. Это помогает поддерживать изменения, начавшиеся вскоре после вмешательства.
Какого результата можно достичь
У метаболической хирургии есть три важных результата.
Улучшение контроля сахара
Даже если диабет не переходит в полную ремиссию, у пациента может значительно снизиться HbA1c и уменьшиться частота выраженных скачков глюкозы.
Уменьшение количества препаратов
После операции многим пациентам требуется меньше сахароснижающих средств. Иногда удаётся отказаться от инсулина или значительно уменьшить его дозу.
Это происходит не у всех. Самостоятельно отменять препараты нельзя: схема лечения меняется только под контролем врача.
Ремиссия диабета
У части пациентов уровень сахара нормализуется без сахароснижающих лекарств.
Международные медицинские организации определяют ремиссию как HbA1c ниже 6,5%, сохраняющийся не менее трёх месяцев без препаратов от диабета.
Ремиссия не равна гарантированному пожизненному излечению. Диабет может вернуться, особенно при повторном наборе веса или постепенном снижении функции поджелудочной железы.
Даже после достижения ремиссии необходимо регулярно проверять сахар и HbA1c.
Эффективность лечения сахарного диабета с помощью операции
И согласно данным, в 73% случаях бариатрические пациенты не только худеют до нормального веса, но и полностью избавляются от сопутствующего сахарного диабета (положительная ремиссия в 86% случаях). А для некоторых бариатрических операций (например, для операции САДИ), показатели достигают 100% полной ремиссии СД.
До операции бариатрический пациент с сахарным диабетом зачастую соматически отягощен и вынужден принимать: гипотензивные препараты, статины, дезагреганты, сахароснижающую терапию, гормональную терапию.
После операции происходит регресс коморбидной патологии. Сохраняется необходимость своевременной коррекции терапии (наблюдение эндокринолога) с постепенным снижением дозировок и/или отменой препаратов. Контроль и коррекция компрометированных показателей (Fe, Сa, VitD, VitB12).
По данным Международной федерации диабетологов:
- После билиопанкреатического шунтирования желудка 99% вероятность полной ремиссии СД.
- После шунтирования желудка 86% вероятности полной ремиссии СД.
- После рукавной гастропластики 64% вероятности полной ремиссии СД (и 83% на дистанции в 5 лет после операции).
- Бандажирование желудка признанно более эффективной мерой, чем прием метформина.
- Положительная ремиссия СД наблюдается в 89% случаев после любой бариатрической операции).
На нашей практике все наши пациенты с СД после операции не нуждаются в сахароснижающей терапии уже на следующей день после хирургического вмешательства. Уровень сахара нормализуется в течение 3 месяцев после операции в 100% случаев.
От чего зависит вероятность ремиссии
Одинаковая операция не даёт одинакового результата всем пациентам. Важно, насколько сохранена собственная выработка инсулина и как долго существует диабет.
- Длительность заболевания и исходный уровень HbA1c.
- Функция поджелудочной железы и потребность в инсулинотерапии.
- Выбранный вид операции.
- Степень снижения веса и устойчивость результата.
- Питание, физическая активность и дальнейшее медицинское наблюдение.
При недавно выявленном диабете и сохранённой выработке инсулина вероятность ремиссии обычно выше. Длительный диабет и лечение инсулином не делают операцию бесполезной, но целью может стать улучшение контроля сахара и уменьшение доз лекарств.
Какие операции применяются при диабете
В лечении диабета 2 типа часто рассматривают шунтирующие операции: они сочетают снижение веса с выраженными изменениями обмена веществ.
Шунтирование желудка
Формируется небольшой желудочный резервуар и изменяется путь прохождения пищи по тонкой кишке. Это влияет на объём питания, насыщение и гормональные сигналы. Существуют разные варианты шунтирования, со своими преимуществами и ограничениями.
Продольная резекция желудка
Уменьшает объём желудка и также может улучшать контроль диабета. При выборе метода учитывают ожидаемое снижение веса, рефлюкс, состояние здоровья и другие индивидуальные особенности.
Другие шунтирующие и комбинированные методы
В отдельных ситуациях рассматривают SADI-S и другие вмешательства с более выраженным влиянием на всасывание питательных веществ. Они требуют особенно внимательного отношения к белковому питанию, витаминам и пожизненному наблюдению.
Выбирать операцию только по «самому высокому проценту ремиссии» неправильно. Хирург сопоставляет ожидаемую пользу и риски с учётом диабета, ИМТ, рефлюкса, анемии, предыдущих операций и состояния кишечника.
Что важно проверить до операции
Обследование пациента с диабетом включает не только стандартную подготовку к хирургическому вмешательству. Бариатрическому хирургу и эндокринологу важно знать:
- Когда диагностирован диабет и как менялись показатели глюкозы и HbA1c.
- Какие препараты используются, нужен ли инсулин и в каких дозах.
- Сохранена ли собственная выработка инсулина; при необходимости врач назначает дополнительные исследования.
- Есть ли заболевания сердца, почек, глаз, нервной системы и печени.
- Были ли гипогликемии, предыдущие операции или выраженные дефициты питательных веществ.
Если тип диабета вызывает сомнения, его уточняют до операции. На консультации обсуждают реалистичную цель лечения и план наблюдения после выписки.
Лекарства и наблюдение после операции
Пациент с диабетом нередко принимает не только сахароснижающие средства, но и препараты для контроля давления, холестерина и других заболеваний. После снижения веса потребность в части лечения может измениться.
Особенно быстро в первые дни может уменьшаться потребность в инсулине и некоторых сахароснижающих препаратах. Прежние дозы без коррекции способны вызвать гипогликемию — опасное снижение глюкозы.
Не отменяйте и не уменьшайте лекарства самостоятельно. Схему лечения и частоту измерений глюкозы определяет врач, в том числе на период после выписки.
- Контролируют глюкозу и HbA1c, при необходимости корректируют терапию.
- Следят за весом, питанием и переносимостью пищи.
- Принимают назначенные витамины и минералы.
- Проверяют показатели железа, витамина B12, витамина D, кальция и другие анализы по плану наблюдения.
- Продолжают наблюдение за осложнениями диабета даже при ремиссии.
Частые вопросы
Лечит ли бариатрическая операция диабет 1 типа?
Нет. Диабет 1 типа связан с разрушением клеток, вырабатывающих инсулин. Бариатрическая операция не восстанавливает их функцию и не заменяет инсулинотерапию.
У отдельных пациентов с диабетом 1 типа вмешательство может обсуждаться для лечения ожирения, но необходимый инсулин сохраняется.
Что лучше: операция или современные препараты?
Это зависит от тяжести диабета, массы тела, предыдущего лечения, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Современные препараты, включая средства, действующие на рецепторы GLP-1 и GIP/GLP-1, могут помогать контролировать сахар и вес.
Операция может дополнять лекарственную терапию. В дальнейшем часть препаратов иногда отменяют, а иногда сохраняют или назначают вновь. План лечения не обязан сводиться к выбору только одного метода.
Какие риски нужно учитывать?
Метаболическая операция остаётся серьёзным вмешательством. В раннем периоде возможны кровотечение, инфекция, несостоятельность швов или соединений, тромбозы и необходимость повторного вмешательства.
В дальнейшем могут возникать дефициты питательных веществ, анемия, язвы, рефлюкс, демпинг-синдром, постбариатрическая гипогликемия и желчные камни. Набор рисков зависит от операции и состояния пациента.
Подготовка, обоснованный выбор метода и регулярное наблюдение помогают уменьшать риски и своевременно выявлять проблемы.
Может ли диабет вернуться после ремиссии?
Да, в том числе после нескольких лет хорошего контроля. Возврат может быть связан с повторным набором веса или постепенным снижением собственной выработки инсулина.
Это не отменяет пользы достигнутого снижения веса и периода хорошего контроля сахара. Врач пересматривает питание, активность и лекарственное лечение; ждать выраженного ухудшения не нужно.
Есть ли смысл в операции, если все лекарства отменить не удастся?
Да, улучшение без полной ремиссии тоже может быть значимым: ниже HbA1c, меньше дозы инсулина, проще схема лечения, меньше вес, лучше давление и липидные показатели.
Поэтому цель обсуждают заранее и оценивают результат комплексно. Информация помогает разобраться, но решение принимают вместе с хирургом и эндокринологом.
