ПОВТОРНЫЕ БАРИАТРИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА (ГАСТРОПЛАСТИКИ)
Recovery Sleeve Gastrectomy
После рукавной гастропластики также, как и при бандажировании желудка, чувство насыщения во многом зависит от рецепторов, расположенных в пищеводе, но поскольку при этой операции нет локального сужения в области верхнего отдела желудка, а препятствие для прохождения пищи создается благодаря формированию узкой и протяженной желудочной трубки, расширение пищевода как правило не развивается.
Но эзофагит (воспаление слизистой пищевода) встречается при этой операции довольно часто. Дело в том, что при резекции тела и дна желудка, вместе с большой частью органа удаляется и весь связочный аппарат, на котором эта часть держалась в животе. Оставшаяся узкая желудочная трубка теряет часть своей опоры и становится более подвижной.
Кроме того, диаметр сформированного желудка составляет в верхнем отделе примерно 2см, что даже меньше диаметра пищевода. Такую узкую и слабо фиксированную желудочную трубку пищевод, сокращаясь, может затянуть выше диафрагмы в так называемое средостение. Кроме того, после снижения веса, уходит жировая ткань, которая находилась между стенкой пищевода и диафрагмальным отверстием и обеспечивала плотное прилегание этих органов и дополнительную фиксацию желудка в брюшной полости.
Следует также отметить, что расширение пищеводного отверстия диафрагмы является характерным для полных людей, ввиду высокого давления в животе из-за большого количества висцерального (находящегося в органах) жира. Все вышеперечисленные причины могут приводить к образованию так называемой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая проявляется миграцией верхнего отдела желудка в средостение, развитием несостоятельности пищеводного клапана, забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, которое проявляется сильной изжогой и развитием эзофагита.
Как и при бандажировании желудка, развитие эзофагита приводит к атрофии рецепторов насыщения. Кроме того, набор веса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы может быть обусловлен и вынужденным переходом пациента на жидкое частое питание с целью нейтрализации кислоты и уменьшения изжоги.
Развитие описанных осложнений, как правило требует хирургического лечения. То есть таким пациентам показана лапароскопическая операция для устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эта операция заключается в низведении верхнего отдела желудка обратно в брюшную полость, зашивании (уменьшении) пищеводного отверстия диафрагмы, фиксации стенки пищевода к диафрагме хирургическими швами.
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
Повторные операции после ранее сделанной рукавной резекции желудка (СЛИВ) — это совсем не редкость. Этот вид операции в ее стандартном исполнении отличается склонностью к развитию двух долговременных проблем после операции: повторному набору веса и развитию изжоги.
Если пациент считает для себя неприемлимым наличие одного из этих состояний (либо сразу обоих), то можно подумать о повторной операции.
Хирургическая тактика зависит от того, какая проблема имеется у пациента.
Изжога без набора веса
В этом случае возможно два варианта действий:
1. Чаще всего причиной изжоги после рукавной резекции желудка является так называемая ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. То есть для снятия изжоги нужно убрать грыжу. Тем не менее, нужно иметь в виду, что ликвидация ГПОД не всегда устраняет проблему изжоги, это работает приблизительно у 70% пациентов. У оставшихся 30% остаточные явления изжоги могут сохраняться.
2. Реконструкция рукавной резекции (СЛИВ) в желудочное шунтирование по Ру.
Такой подход является гораздо более эффективным в снятии изжоги — этот метод работает более чем у 95% пациентов. С другой стороны, отрицательным моментом такой реконструкции является то, что у пациентов могут появиться негативные моменты, присущие шунтированию по Ру, а именно демпинг-синдром, проблемы со стулом, возможные дефициты витаминов и минералов и т.д.
Набор веса без изжоги
В таком случае возможны три варианта решения проблемы:
1. Если при рентгеноскопии выявляется дилятация (расширение) желудочного рукава, а это практически всегда происходит в верхней его части, то можно попытаться ушить растянутый желудочный рукав при помощи хирургических швов. Как правило, пациенты очень позитивно воспринимают эту идею, думая что ушивание растянутого желудка вернет их к тому состоянию, которое было сразу после первичной операции, и они сразу сбросят весь повторно набранный вес. К сожалению, эффективность подобного ушивания очень часто оказывается невысокой, многие пациенты теряют всего по 5-10 кг, а некоторые пациенты не худеют совсем.
Иногда, если при операции мы видим оставленное ранее дно желудка, может потребоваться его повторная резекция, поскольку ушить швами такое расширение просто невозможно. Надо отметить, что такая повторная резекция бывает очень трудной и рискованной, поскольку операция выполняется на рубцово-измененных тканях. Особенно велик в таком случае риск протечки швов, он гораздо выше, чем при первичной операции.
2. Переделка рукавной резекции желудка (СЛИВ) в желудочное шунтирование.
Этот вариант действий более эффективен, чем попытка ушивания растянутого желудка хирургическими швами. С другой стороны, пациент при этом должен понимать, что теперь он является пациентом с желудочным шунтированием, и его могут коснуться все проблемы шунтирования, а именно дефициты витаминов, проблемы со стулом и так далее.
Еще одним отрицательным моментом такой реконструкции иногда может быть невысокая эффективность. Есть пациенты, которые не худеют (или почти не худеют) даже после переделки СЛИВа в шунтирование.
3. Переделка СЛИВа в SADI. Если у пациента до первичной операции был очень высокий ИМТ (индекс массы тела более 55), можно подумать о переделке СЛИВа в SADI. Это один из самых сильных видов бариатрической операции, когда отключается много тонкой кишки, при этом достигается самое сильное похудение.. Тем не менее, риски дефицита витаминов, белка, и проблемы с кишечником при этой операции вполне реальные.
Изжога + набор веса
Это вполне возможный вариант развития событий. Что при этом можно сделать:
1. Убрать ГПОД (грыжу пищеводного отверстия диафрагмы) и сделать шунтирование с одним анастомозом.Если выбран такой вариант действий, как ГПОД + шунтирование с одним анастомозом, то у части пациентов может сохраняться изжога, а иногда к ней присоединяется желчный компонент из-за заброса желчи в пищевод. Снижение веса при этом в среднем меньше, чем после первичного шунтирования.
2. Более надежным вариантом операции при этом является шунтирование в модификации по Ру, которая почти полностью снимает изжогу, но в отличие от шунтирования с одним анастомозом гораздо более длительна и трудоемка (а значит существенно удлиняется время операции), и кроме этого имеет характерную проблему в виде демпинг-синдрома. Зато заброс желчи в пищевод при этой модификации полностью исключается. Снижение веса при этом в среднем меньше, чем после первичного шунтирования.
3. Ликвидация ГПОД + SADI. Возможный вариант действий, если ваш ИМТ при первичной операции был выше 55. Это один из самых сильных видов бариатрической операции, когда отключается много тонкой кишки, при этом достигается самое сильное похудение. Тем не менее, риски дефицита витаминов, белка, и проблемы с кишечником при этой операции вполне реальные. Кроме этого, у части пациентов может сохраняться остаточная изжога, более того, к ней может присоединиться желчный компонент (нечасто).
Обратите внимание на то факт, что так называемое «растяжение желудка» которое принято винить в наборе веса после рукавной гастропластики, в действительности никогда не происходит и является плодом воображения. Если первичная операция выполнена корректно, никакого растяжения быть не может.
