Гастрошунтирование в современной модификации, — это операция желудочное шунтирование с одним анастомозом. Эту операцию также называют минигастрошунтирование, гастрошунтирование с одним анастомозом на длинной петле, MGB (mini-gastric bypass), OAGB (one-anastomosis gastric bypass). Это все названия одной и той же операции.
История этой операции для снижения веса, — желудочного шунтирования с одним анастомозом, — насчитывает примерно 25 лет. Впервые ее сделал американский хирург доктор Роберт Ратледж в 1997 году. В трудной анатомической ситуации, когда было невозможно выполнить желудочное шунтирование по Ру, которое было стандартом в то время, он сделал операцию с одним анастомозом. К его удивлению, похудение у этого пациента происходило даже лучше, чем при операции по Ру, проблем особых не возникало.
Сильная эффективная операция с не очень большим количеством осложнений, которая давно используется, давно применяется.
Как проходит операция желудочное шунтирование
Делается пять небольших разрезов на животе и туда вводятся специальные порты, через которые инструменты доставляются в живот. Желудок разделяется на две части: на маленькую и на большую. В дальнейшем в пищеварении будет участвовать только маленькая часть желудка. После разделения вся тонкая кишка измеряется линейкой, от начального ее отрезка отмеряется примерно 2—2,5 м, и дистальная часть тонкой кишки анастомозируется с маленьким желудком.
Эта операция включает в себя два компонента: рестриктивный, уменьшающий количество употребляемой пищи, и шунтирующий, то есть уменьшение всасывания из уже употребленной пищи. При этой операции шунтируется более длинная петля кишки, чем при обычном шунтировании. Поскольку желудок становится длинный и узкий, то у пациентов намного меньше и реже встречается заброс кишечного содержимого в пищевод, потому что анастомоз находится на достаточно большом удалении от пищеводно-желудочного перехода.
Для того, чтобы создать элемент рестрикции, то есть задержки твердой пищи, нам нужно вырезать из желудка узкую длинную трубку. При этом в отличие от гастропластики мы эту узкую длинную трубку получаем путем разделения желудка на две части, а не путем удаления большой части желудка. Большой желудок у нас останется на месте и будет функционировать сам.
Эту узкую трубку, по которой пища будет медленно проходить, — так же, как при гастропластике, — мы проведем впереди желудка, и подошьем к тонкой кишке. Таким образом, соустье между узким длинным желудком и тонкой кишкой позволяет частично выключить из пищеварения участок тонкой кишки. Пища будет проходить, также будет задерживаться время от времени в узком длинном желудке, таком же узком, таком же длинном, как при гастропластике, — даже еще уже, еще длиннее, — и затем будет попадать в тонкую кишку, проходить через оставшуюся часть тонкой кишки и идти дальше в толстую.
Почему пища пойдет именно туда и не пойдет обратно? Это правильный вопрос. Дело в том, что тонкая кишка постоянно совершает перистальтические движения. Представьте себе дождевого червяка; он ползет именно за счет перистальтических движений.
Кстати, кишку мы получили именно от червей в процессе эволюции, это самый древний орган в нашем организме, — тонкая кишка. Она осуществляет такие движения, как червяк, все время двигается, двигается, двигается. Поэтому пища, попадая сюда, если даже и забрасывается частично, то моментально все равно идет дальше. Для чего нужно это отключение? Мы имеем возможность примерно 2—2,5 м тонкой кишки отключить от пищеварения: то, что человек съел, еще частично и не всосется.
Показания к операции желудочного шунтирования
В современном мире немного изменились показания к бариатрическим операциям, и выбирать шунтирование желудка стоит при любом индексе массы тела, если вы считаете, что эта операция вам подходит больше, чем какая-либо другая. Если к нам приходит пациент, который говорит: «Я хочу решить проблемы с избыточным весом один раз, — и на максимально возможный длительный период жизни», то мы всегда рекомендую гастрошунтирование. Если к нам приходит пациент, который имеет сахарный диабет, — вне зависимости от того, какой у него индекс массы тела, — то я всегда буду настаивать на показаниях к гастрошунтированию.
Результаты после операции желудочное шунтирование
Желудочное шунтирование с одним анастомозом позволяет достичь снижения веса на 80% от избыточного веса, — не общего веса, а от лишнего веса. Это средняя цифра, которая получена на основании больших длительных, многолетних исследований. Как правило, достижение минимальной точки похудения происходит через год-полтора, затем потихоньку начинается небольшой набор веса. Это нормально, так и должно быть. Он не должен выходить из пределов 5—10% от нижней точки.
Преимущества желудочного шунтирования
Если при резекции, как правило, у 20—40% пациентов в отдаленной перспективе, через два-три года, наступает рецидив набора массы тела, то у гастрошунтирования результат по удержанию в долгосрочной перспективе сниженного веса значимо лучше.
Любая шунтирующая операция, в том числе и операция желудочного шунтирования с одним анастомозом, кроме достижения эффекта снижения веса, направлена еще и на лечение сахарного диабета 2-го типа.
Мы знаем, что примерно у 80% всех пациентов, у которых был сахарный диабет, после выполнения такой операции диабет 2-го типа полностью проходит. У остальных 20% течение заболевания, хотя и сохраняется, приобретает гораздо более «доброкачественную» форму: значительно уменьшается потребность в инсулине, если человек получает инсулин, уменьшается потребность в любых других медикаментах.
Мы всегда получаем в обязательном порядке антидиабетический эффект. Механизм влияния всех шунтирующих операций на сахарный диабет до сих пор в деталях не понят, но известно, что основой этого механизма являются так называемые кишечные инкретины, — вещества, которые вырабатываются в тонкой кишке и которые обладают стимулирующим влиянием на продукцию собственного инсулина. Когда сделано шунтирование, и человек съедает какое-то количество пищи, она попадает сразу непосредственно в тонкую кишку из маленького желудка, стимулирует образование этих инкретинов, и они, в свою очередь, стимулируют выработку своего собственного инсулина.
Операция выглядит очень качественной, очень перспективной и дает малое количество осложнений в отличие от рукавной гастропластики. Поскольку мы не удаляем желудок, нет осложнений, связанных с его удалением, очень редко встречается несостоятельность швов как анастомоза, так и зоны скрепочного шва. В общем, по всем показателям эта операция, — более интересная, более качественная, более эффективная, чем даже рукавная гастропластика, не говоря уже о предыдущей модификации желудочного шунтирования.
Недостатки операции желудочное шунтирование
Операция имеет ряд недостатков; ее трудоемкость имеет важное значение, не в каждой клинике и не каждый хирург может ее выполнить.
Главной проблемой после такой операции, — после любой шунтирующей операции, — является потенциальная возможность развития дефицита витаминов и микроэлементов. Все пациенты, которым сделали любую шунтирующую операцию, в обязательном порядке ежедневно должны дополнительно принимать витамины и микроэлементы. Без этого обойтись невозможно.
Хирургические особенности желудочного шунтирования
В наших руках эта операция также имеет особенности. Шов делается сшивающими аппаратами. Руками прошить ручным швом, разрезать желудок вдоль, — это 25 см, — зашить руками каждый шовчик, наложить его вручную, — мы это можем сделать, но это будет очень долго, это будет связано с хирургическими осложнениями. Поэтому вся современная лапароскопическая хирургия живота связана с использованием сшивающих аппаратов.
Сшивающий аппарат, — это устройство, напоминающее, с одной стороны, ружье, с другой стороны, ножницы. Мы его накладываем, он защелкивает двумя браншами ткань, рассекает ее и прошивает с двух сторон тремя рядами титановых скрепок. Все это выкраивается именно сшивающими аппаратами; последовательно накладываются кассеты аппарата, и мы пересекаем таким образом желудок. Это очень хорошо.
Однако швы у соустья, которое мы называем анастомозом, также накладывают аппаратом, как правило. Почему это не очень хорошо? Если делать соустье с помощью аппарата, возникает ситуация, при которой желчь, проходя через эту зону, попадает неизбежно в желудок. Частью этого анастомоза, или соустья…
Мы это называем «анастомозом»; «ἀναστόμωσις», — греческое слово, которое означает «соединения»…
Здесь желчь все время присутствует, раздражает стенку желудка и может вызывать всякие неприятные последствия. Чтобы избежать этого, мы предлагаем не делать боковой анастомоз; мы делаем анастомоз «конец в конец», то есть к узкой длинной трубке желудка мы петлей подтягиваем кишку и руками накладываем соустье круглое, аккуратное, ровное, без аппарата, ручным швом обвивным. Мы просто руками создаем этот шов.
Желчь будет проходить свободно по кишке, ей нет необходимости «забираться» наверх, потому что в желудке, как правило, создаваемое пищеводом давление больше, чем в кишечнике, и желчь не попадает, — или почти не попадает, — в желудочную трубку, не создавая регургитацию и желчный рефлюкс.
Таким образом, этот анастомоз является более физиологичным, более качественным и более эффективным, поскольку мы его накладываем определенного размера всегда, мы это контролируем.
Ручной анастомоз мы можем посмотреть через неделю, и он будет ровным, практически без воспаления; где анастомоз аппаратный, может развиваться анастомозит, — воспаление, которое, конечно, со временем пройдет, но может вызвать и неприятные вещи, например, чрезмерное сужение анастомоза. Тогда у пациента будут желудочная непроходимость, дискомфорт, тошнота, рвота, — состояние, которое требует эндоскопической коррекции. Это важнейшее преимущество в наших руках этой операции: более длинная трубка, более узкая, ручной анастомоз.
Есть еще такая особенность. Желудочная трубка вытягивается наверх и проводится перед желудком; это такой способ наиболее простой для хирургов… Вот мы сделали длинную желудочную трубку, здесь отделенный желудок, сюда он идет, здесь двенадцатиперстная кишка. На схеме это выглядит эффектно, но на самом деле под желудком оказывается толстая кишка, — большая, в ней много всего, каловые массы в ней образуются, она широкая, она имеет большой объем.
Кроме того, к этой толстой кишке «приделан» большой сальник. Его нужно кверху «собрать», сделать эдакую «гармошку». Это неплохо в случае подавляющего числа пациентов, когда так называемая брыжейка тонкой кишки, — достаточной длины. В условиях, когда брыжейка короткая, натянуть ее поверх массива ткани, поверх толстой кишки и большого сальника, не представляется возможным. Либо это будет достаточно рискованно, потому что натяжение появится в этой зоне.
Была предложена известная методика, — не нами, разумеется, — желудочную трубку направить позади большого желудка и ободочной кишки и вывести под большим сальником, запрокинув его как фартук, и здесь уже без всякого натяжения с тонкой кишкой наложить анастомоз. Эта техника достаточно сложная, потому что она требует проделывать отверстие между крупными сосудами и потом эти отверстия зашивать, то есть между лепестками брыжейки нужно обязательно накладывать дополнительные швы, что тоже довольно сложно и рискованно.
Поэтому хирурги, которые работают в животе, этот способ не любят, они его используют только тогда, когда есть крайняя необходимость. Мы же его используем рутинно, мы смотрим, прикидываем и если видим, что хотя бы малейшее натяжение имеется, всегда делаем позадиободочный анастомоз во избежание каких бы то ни было послеоперационных осложнений.
Предыдущая модификация желудочного шунтирования, — по Ру, — которую я вскользь упомянул в начале разговора, она делалась только таким способом, только позадиободочным. К сожалению, при ней приходилось тянуть кишку вот сюда; желудочек делался совсем коротким, и кишка тянулась сюда; делалась отрезанная петля кишки, и здесь накладывалось соустье. Это можно было сделать только позадиободочным способом, поэтому у нас 20-летний опыт наложения именно такого анастомоза, мы его с легкостью делаем.
Таким образом, современные модификации бариатрических операций на сегодняшний день являются самым сильным и самым успешным способом лечения от избыточного веса, имеют малое количество осложнений, — меньше даже, чем при обычных рутинных операциях по удалению желчного пузыря или при аппендиците, — имеют малое количество издержек в послеоперационном периоде и проблем у пациентов и являются практически идеальным лечением от избыточного веса.
При одном важнейшем условии: вас должен оперировать опытный хирург, это должны делать в клинике, которая имеет подходящее оборудование и достаточный опыт именно в этой конкретной области, именно в этой конкретной. Даже если хирургическое отделение выполняет какое-то большое количество операций, но другого типа, — это ничего не значит; кривая обучения все равно составляет не менее 150 случаев при этих операциях. В этом и заключается особенность наша и нашей команды.