Рукавную гастропластику часто называют слив-резекцией желудка, она же продольная резекция желудка, в английском варианте, — «sleeve». Эта операция относится группе рестриктивных операций.
Что такое рестрикция? Это уменьшение объема употребляемой пищи, соответственно, при помощи этой операции мы делаем так, что пациент не может много есть. Делается пять небольших разрезов на животе и туда вводятся специальные порты, через которые инструменты доставляются в живот. Выполняется отсечение желудка по большой его кривизне от большого сальника, потом в желудок вставляется специальный зонд диаметром до 3 см, и вдоль этого зонда, который устанавливается сверх вниз, на протяжении всей длины желудок отсекается снизу вверх специальным сшивающим аппаратом. Большая часть желудка удаляется, — удаляется примерно 7/8 желудка.
Если исходный объем желудка, — примерно 1,5 л, то после этой операции он оказывается примерно 100—150 мл, то есть в 10 раз меньше.
Получается, что желудок после этой операции выглядит в виде такой длинной узкой трубки, или рукава. Само название «слив» не означает, будто кто-то что-то сливает; на самом деле, — это транслитерация английского слова «sleeve», которое означает «рукав». Слово «слив» является жаргонным хирургическим словом для обозначения рукавной гастропластики.
Пища в маленьком количестве поступает в маленький желудок, пациент очень быстро получает чувство насыщения или переполнения желудка, как если бы он съел целую курицу. Пациенты часто говорят: «У меня здесь целый кирпич лежит, а я съел всего две ложки йогурта». Тем самым операция навязывает пациенту некий режим питания: употребление пищи в очень ограниченном количестве.
Многие пациенты часто после операции говорят такую фразу: «Я всегда считал, что я очень мало ем, а вот только после операции начал понимать, что значит мало есть».
История продольной резекции желудка
Рукавная гастропластика буквально «ворвалась» в бариатрическую хирургию в 2004 году, когда… Она была раньше придумана, но в этом году ее стали массово делать именно как самостоятельную операцию по причине даже не совсем медицинской: из больших операций она оказалась наименее сложной среди всех других бариатрических вмешательств.
При ее выполнении не нужно накладывать соустье, не нужно перемещать куда-то кишку, нужно просто взять и отрезать желудок. В общем-то, это выглядит достаточно легко и просто, и те люди, которые начинают только оперировать… К тому времени произошло уже разочарование в бандажировании, соответственно, все метались и искали какую-то операцию, которую можно сделать массовой. Рукавная гастропластика сделала бариатрическую хирургию общедоступной и массовой. Операцию начали делать во множестве клиник во всех странах, где только более-менее развита медицина, именно по причине ее относительной простоты.
Эффективность вертикальной резекции желудка
Ожидать потерю массы тела можно от этой операции следующую: примерно 75% от избыточной массы тела пациент должен потерять при выполнении этой операции, если она технически выполнена правильно, то есть если сформирована длинная, равномерно узкая трубка.
Показания к операции
С учетом того, что эта операция только уменьшает количество употребляемой пищи, она показана пациентам с небольшим избытком массы тела. Что я имею в виду? Это пациенты с индексом массы тела от 35 до 40—45. Эта операция у пациентов со сверхожирением, у которых индекс ближе к 50 и выше, работает в недостаточном объеме: с течением времени были получены результаты наблюдений за большими группами пациентов и было выяснено, что примерно у 50% пациентов через два-три года после проведенной операции наступает рецидив возврата массы тела, рецидив ожирения.
Наблюдая за такими пациентами, мы сделали свой собственный вывод о том, что эта операция хорошо работает у достаточно «худых» молодых женщин, у которых есть небольшой избыток массы тела, — 10—20 кг.
Когда приходит молодая женщина, например, или 40-летняя женщина и говорит: «У меня рост 1,6 м, вешу я 80 кг, избыток массы тела небольшой, но моя жизнь превратилась в кошмар: ежедневно я вынуждена следить за количеством съедаемой пищи, я шесть раз в неделю хожу в спортзал, и несмотря на титанические усилия, каждый год по одному, двум, трем килограммам я набираю и сбросить их не могу никаким другим образом». Вот эта операция при небольшом избытке масса тела работает больше как профилактическая, — для предупреждения набора дальнейшего веса. Естественно, при этой операции пациентка потеряет 15—20 кг и будет чувствовать себя очень хорошо.
Преимущества и недостатки продольной резекции
Преимуществом этой операции по сравнению с желудочным шунтированием является то обстоятельство, что пища идет по тому же пути, как она и должна идти, здесь нету переключения хода пищи.
С другой стороны, этот же факт является и недостатком рукавной гастропластики по сравнению с шунтированием. Почему? Стабильность эффекта у этой операции, — не очень высокая по сравнению, допустим, с желудочным шунтированием. Через два-три года очень часто начинается набор веса, и иногда пациенты расценивают этот результат как не совсем удовлетворительный.
Есть еще один большой недостаток у рукавной гастропластики; заключается он в том, что у пациентов может развиваться изжога, признаки рефлекса и даже грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Почему это происходит? Дело в том, что когда мы делаем эту операцию, то чтобы отрезать большую часть желудка, нужно пересечь все его связки; желудок в итоге превращаются в такую длинную узкую трубку, которая фактически ничем не фиксирована к брюшной полости.
Это приводит к тому, что пищевод как мощный мышечный орган при своих сокращениях начинает эту желудочную трубку подтягивать наверх, в средостение. В итоге часть желудка, которая в норме должна находиться в брюшной полости, оказывается в средостении. Такое перемещение верхней части желудка в средостение и называется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Это осложнение является необычайно характерным для рукавной гастропластики. По данным литературы, не менее 50% пациентов сталкиваются с этой ситуацией. Мы всегда, когда делаем эту операцию, на это обращаем большое внимание и при наличии малейшего подозрения на слабость этого места, что потом может привести к формированию грыжи, его обязательно укрепляем. Обратите внимание: сам факт того, что мы это место укрепляем, он ни в коем случае не является гарантией от образования этой проблемы, это только уменьшает ее вероятность.
Хирургические осложнения и особенности выполнения
Все операции, которые используются в нашем деле, — в бариатрической хирургии, — они имеют некие единые стандарты. Единые стандарты вырабатываются на научных конгрессах, на съездах.
Однако в конечном итоге каждая хирургическая команда или каждый хирург в отдельности делают эту операцию так, как они себе ее представляют, так, как они считает нужным.
Пациент этого ничего не видит, он не знает, как на самом деле сделана операция, — в соответствии с требованиями, общими для всех бариатрических хирургов, или нет. Какие существуют основные требования к качеству рукавной гастропластики? Это должно быть не просто отрезание желудка, это должно быть такое вмешательство, которое формирует из желудка узкую длинную трубку.
Трубка должна быть узкая, ровная и равномерная; ее внутренний диаметр должен быть примерно 1,5—2 см. Если трубку сделать уже, то будет очень плохо проходить жидкость; если ее сделать шире, эффект будет недостаточный.
Операция работает как? Она работает за счет создания сопротивления движению твердой пищи через узкий длинный желудок. Пищевод это такой мощный трубчатый «насос», он перистальтирует, создает давление. Предположим, он «качнул» раз, твердая пища здесь остановилась на какое-то время; он качнул еще раз, — пища дальше прошла, еще остановилась на какое-то время и так далее; третий раз пищевод «качнул», пища попала уже в антральный отдел и в двенадцатиперстную кишку.
Такое равномерное, спокойное, без большого сопротивления движение твердой пищи по узкой длинной трубке возможно только в том случае, если она, извините за тавтологию, равномерная.
Если вдруг кто-то из коллег сделал вот так, предположим, аппарат сшивающий ушел в сторону, в каком то месте создалось сужение. Это большая ошибка и неточность, которую поначалу очень многие доктора допускали. Что происходит? Когда твердая пища проходит, она просто останавливается в месте сужения; создается большое давление по сравнению с тем сопротивлением, которое было выше; пищевод опять создает повышенное давление в этой зоне, и это работает как пробка. Пища сразу не проходит, значит, часть кислого желудочного содержимого может заброситься обратно. Более того, эта часть из-за того, что образовались эдакие «песочные часы», со временем все больше и больше растягивается, и деформирует желудок. Это, безусловно, осложнение, которое связанно именно с некорректным выполнением операции.
Можно допустить, что была сделана другая ошибка. Диафрагма, — это мышечный орган; ножками называется ее мышечная дуга вокруг пищевода. Так вот, для того чтобы равномерно и узко сделать желудок, нужно обязательно при мобилизации (при отрезании) пройти здесь по ножке диафрагмы… Именно в этом месте, ни в каком другом. Если это сделать, вытянув пищевод и пересекая его, тогда мы получаем условия для появления такого грозного осложнения, как несостоятельность скрепочного шва. В этом месте нарушается кровоснабжение, и жидкое желудочное содержимое пищевода начинает поступать в брюшную полость, развивается перитонит, общее воспаление, или возникает гнойник. Человек от этого может погибнуть. Даже если вовремя начать лечение, оно растягивается на многие месяцы. Таким образом, операция при некорректном ее исполнении становится рискованной. Это одна ошибка.
Вторая ошибка: хирург, не дойдя до ножки диафрагмы, уходит, наоборот, в сторону и резецирует дно желудка, оставляя его часть в виде расширения сверху. Тоже из-за неопытности это происходит. В этой части клетки, которые вырабатывает кислоту, остаются; те же самые «песочные часы» формируются; пища сюда заходит, здесь задерживается и в итоге возникает рефлюксная болезнь, страшнейшая изжога, которая требуют в дальнейшем коррекции. Корректировать такие вещи очень сложно, поскольку уже есть скрепочный шов, и если мы резецируем в дальнейшем, то скрепочный шов может попасть в перекрестие и некорректно прошить ткани. В этом месте может образоваться зона ишемии, которая приведет к несостоятельности шва.
Кажущаяся простота этой операции, — хуже воровства.
Здесь нужно обязательно иметь огромный хирургический опыт, причем именно в этой зоне, именно в области желудочной хирургии, в области грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Хирург, который этим никогда не занимался, — при кажущейся простоте, — и который берется делать гастропластику, как правило, делает ее некорректно.
В наших руках, разумеется, если мы говорим об особенностях… Мы, исходя из своего 20-летнего опыта, таких ошибок не допускаем, более того, мы являемся свидетелями выработки рекомендаций. Как и в авиации, в медицине все написано кровью. Слава богу, никто у нас от этого не умер, но проблемы и осложнения были на этапе освоения методики.
Еще раз подчеркиваю: узкая длинная трубка, которая является главным условием нормального послеоперационного течения и отсутствия в дальнейшем осложнений.
По данным литературы порядка 50% пациентов страдают от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и изжоги при рукавной гастропластике. В наших же руках, — не более 15%. Однако полностью этого избежать невозможно. Эта операция потихоньку перемещается в музей истории медицины. Мы сейчас имеем альтернативные методы, которые вполне ее заменяют и при этом лишены ее недостатков. Тем не менее пока еще рукавная гастропластика остается главным и основным методом в мире для лечения морбидного ожирения. Более 50% всех операций в мире, — рукавная гастропластика.