Желудочное шунтирование по методу Ру-эна (RYGB) является процедурой выбора для пациентов, обращающихся за бариатрической хирургией при наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), эрозивного эзофагита (ЭЭ) и пищевода Барретта (BE), при условии отсутствия конкурирующих противопоказаний (активное курение, зависимость от стероидных противовоспалительных препаратов, сложные грыжи брюшной стенки, активные воспалительные заболевания кишечника и т. д.).
К такому выводу пришли ученые Университета Макгилла, Монреаль, Канада.
Авторы исследования опубликовали обзор современной литературы, касающейся ГЭРБ до и после бариатрической операции, и установили рамки для оценки и ведения ГЭРБ как до, так и после операции для обычных бариатрических процедур, таких как рукавная резекция желудка (SG), RYGB, желудочного бандажа (AGB), а также для одно-анастомозного желудочного шунтирования (OAGB).
Кроме того, в работе освещаются последние рекомендации ведущих международных бариатрических обществ по скринингу перед операцией, частота ГЭРБ после каждой соответствующей процедуры и краткое изложение текущих тенденций в лечении послеоперационной ГЭРБ после бариатрической операции.
Текущие предоперационные рекомендации включают:
В рекомендациях ASMBS указано, что пациенты с клинически значимыми желудочно-кишечными симптомами должны быть обследованы перед бариатрическими процедурами с помощью визуализирующих исследований, включая серию исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта или эндоскопию верхних отделов.
IFSO рекомендует проводить эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта всем пациентам с симптомами верхних отделов желудочно-кишечного тракта до бариатрической операции и пациентам без симптомов верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за высокой частоты (25,3%) неожиданных результатов, которые могут изменить лечение или противопоказать операцию.
IFSO также рекомендует рутинную эндоскопию верхних отделов для рассмотрения в группах населения, где частота серьезных патологий желудка и пищевода в сообществе высока, особенно когда процедура приведет к недоступности части желудка (т. Е. RYGB, OAGB).
В рекомендациях Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (EAES) (одобренных IFSO-EC, EASO и ESPCOP) содержится условная рекомендация для рутинной верхней эндоскопии перед бариатрической операцией, учитывая, что литература по этой теме склонна к предвзятости и гласит, что “выборочная эндоскопия у пациентов с симптомами в верхней части живота может быть более подходящей.”
Хирургия и рефлюкс
По мнению авторов, стандартизация хирургических методов улучшила результаты и минимизировала риск послеоперационной ГЭРБ, и они отмечают, что наличие ГЭРБ до операции не считается абсолютным противопоказанием для бариатрической операции. Тем не менее, пациенту требуется соответствующая предоперационная консультация относительно возможных исходов в отношении симптомов ГЭРБ и риска долгосрочных осложнений, что подчеркивает необходимость проведения предоперационной верхней эндоскопии.
Для послеоперационного эндоскопического наблюдения за ГЭРБ как IFSO, так и ASMBS рекомендуют рутинную эндоскопию верхних отделов через 2-3 года после операции, независимо от симптомов ГЭРБ. Далее необходимо выполнять контрольную гастроскопию каждый 5 лет.
Что касается ведения ГЭРБ после резекции желудка, в рекомендациях ASMBS 2019 года четко указано, что пациентам с ГЭРБ de novo или с ухудшением симптомов после резекции желудка следует сначала проводить лечение с подавлением кислотности с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП), и только те, у кого симптомы невосприимчивы к медикаментозной терапии, должны рассматриваться для реконструкции в RYGB.
Исследователи предупреждают, что ГЭРБ постоянно описывается как позднее осложнение бандажирования желудка с ухудшением или рефлюксом de novo у трети пациентов, при этом исследования идентифицируют ГЭРБ как причину повторной операции или удаления бандажа у 3% -44%.
RYGB является предпочтительной первичной бариатрической операцией для пациентов с тяжелыми симптомами ГЭРБ (например, при эндоскопическом выявлении эзофагита) несмотря на подавление кислотности.
Авторы отмечают, что улучшение гистологических изменений, вызванных ГЭРБ, также было показано в недавнем систематическом обзоре исследований с участием пациентов с документированным ГЭРБ, перенесших RYGB, по крайней мере, в течение одного года наблюдения. Эндоскопические доказательства регрессии ГЭРБ были обнаружены у 36% -62% пациентов; более того, ни у одного пациента не было прогрессирования ГЭРБ после операции.
Как IFSO, так и ASMBS рекомендуют, чтобы эндоскопическое наблюдение после RYGB проводилось только у пациентов с симптомами, а в случаях с постоянными симптомами, вероятно, следует повторять каждые пять лет, а подавление кислотности с помощью ИПП и изменение образа жизни являются первыми линиями терапии ГЭРБ после RYGB
Одной из основных послеоперационных проблем после OAGB всегда был рефлюкс желчи, и из-за отсутствия данных IFSO рекомендует отказаться от OAGB в качестве первичной бариатрической операции у пациентов с длинным сегментом или диспластическим ГЭРБ. Федерация также рекомендует эндоскопию верхних отделов после OAGB (так же, как для SG).
Хирурги должны знать, что после этих процедур могут возникнуть скрытые гистологические изменения, требующие тщательного эндоскопического наблюдения, особенно после SG и OABG.
Рефлюкс после RYGB, хотя и редкий, трудно поддается лечению, и исследования осложнений RYGB должны быть начаты до определения подходящего хирургического лечения.