Большая часть пациентов имеют недостатки витаминов еще до бариатрической операции. Северные широты, преобладание городского населения, недостаточное качество и разнообразие рациона – это главные факторы, влияющие на дефициты витаминов в общей популяции.
Однако после бариатрической операции, риски развития дефицитов микронутриентов возрастают еще больше. Тому есть две причины:
- Сокращение рациона, объема поглощаемой пищи, ограничение всасываемости элементов – накладываются на обозначенные выше факторы.
- Не соблюдение пациентами наших рекомендаций. Сознательно, либо по какой-то другой причине (непереносимость продуктов, осложнения в виде тошноты, рвоты, плохой проходимости пищи).
Ниже приведена таблица, вероятности дефицита того или иного микроэлемента после бариатрической операции.
Что такое витаминная недостаточность?
Существует несколько разновидностей дефицитов:
Авитаминоз – паталогическое состояние, возникающее при полном отсутствии или значительной нехватке витамина, проявляющиеся возникновением специфического комплекса симптомов (пеллагра, цинга).
Гиповитаминоз – состояние развивающейся или частичной нехватки витаминов и проявляющееся отдельными симптомами авитаминозов.
Субнормальная обеспеченность витаминами – доклиническая стадия дефицита витамина, которая обнаруживается по нарушениям метаболических и физиологических реакций, но пока не проявляется клинически.
Задача послеоперационного сопровождения бариатрических пациентов, которое мы оказываем в нашем Центре Хирургии ожирения, — выявить пациентов на наиболее безопасной стадии дефицита: стадии субнормальной обеспеченности витаминов. Причем этот анализ должен проводиться как после, так и до операции.
Стадии недостатков витаминов
Субклиническая недостаточность
- снижение концентрации в крови и моче
- снижение концентрации в тканях и клетках
- гипофункция ферментов.
Клинические проявления
- симптомы дисфункций тканей и органов
- патологические повреждения тканей и органов
- развернутый клинический синдром.
Недостаток белка у бариатрических пациентов
Встречается примерно у 10% пациентов после желудочного шунтирования и у 18% после билиопакреатического шунтирования желудка.
Степени тяжести:
- легкая (альбумин 30-35 г/л)
- умеренная (альбумин 25-30 г/л)
- тяжелая (альбумин меньше 25 г/л)
Клинические проявления белковой недостаточности: выпадение волос, мышечная слабость, периферические отеки, трофические нарушения кожи.
Лечение белковой недостаточности:
- Прием пищи с высоким содержанием белка (рыба, курица, индейка, молочные продукты).
- Дополнительное назначение спортивного белкового питания (изолят сывороточного протеина) или энтерального питания (в раннем послеоперационном периоде).
- Применение растворов альбумина, аминокислот.
- Назначение ферментов (липаза, амилаза, протеаза).
Суточная доза белка должна составлять не мене 60 гр. А в идеальном варианте 90 гр.
Анемия (недостаток витаминов и микроэлементов, участвующих в кровотворении)
Недостаток железа встречается у 18% пациентов после резекции желудка, у 20% после желудочного шунтирования и у 30-45% после билиопакреатического шунтирования желудка. Недостаток фолиевой кислоты встречается по разным исследованиям у 9-39% бариатрических пациентов. Дефицит витамина B12 встречается у 20% (2 года после операции) и 25% (5 лет после операции) бариатриков. Дефицит меди встречается у 15% пациентов после гастрошунтирования и у 90% после билиопанкреатического шунтирования.
В результате комбинаций этих дефицитов может возникать анемия. Анемия – это сниженная концентрация гемоглобина и, в большинстве случаев, количества эритроцитов и гематокрита в единице объема крови.
Степени тяжести анемии
- легкая (Hb 110-90 г/л)
- средняя (Hb 89-70 г/л)
- тяжелая (Hb меньше 70 г/л)
Клинические проявления различных видов анемии
- Гипоксический синдром (общая слабость, головокружение, тахикардия, одышка)
- Сидеропенический синдром (извращение вкуса и обоняния, мышечная слабость, дистрофические изменения кожи, глоссит, «заеды» в углах рта). Возникает в основном из-за нехватки железа. Лучше использовать специальные препараты для бариатриков (Сидерал), которые обеспечивают полную всасываемость препарата в отличие от стандартных препаратов Fe. Улучшают всасывание железа одномоментный прием витамина С, сорбита. А вот кальций, фосфаты, таниН, наоборот, подавляют всасываемость железа.
- Недостаток витаминов группы B (мясистый красный язык, онемение в конечностях, нарушения координации, изменение психического статуса). Возникает из дефицитов B12 и B9.
- Дефицит меди (нарушение походки, онемение конечностей, гипопигментация кожи, волос, ногтей, плохое заживление ран.)
Обычно возникают трудности с диагностикой анемии, когда у пациента в норме железа, витамины группы B, фолиевая кислота. В большинстве случаев патология при такой картине связана именно с дефицитом меди. В России немного препаратов для компенсации меди в организме. Поэтому для назначения препарата и дозировки необходимо обратиться к терапевту.
Недостаток кальция и витамина D у бариатрических пациентов
Недостаток кальция встречается у 10% после желудочного шунтирования и у 19% после билиопанкреатического шунтирования желудка. Недостаток витамина D у 60% после гастрошунтирования и у 90% после БПШ.
Клинические проявления
- парестезии и судороги в ногах
- боли в костях и суставах
- нарушения ритма
Для компенсации дефицита кальция назначается заместительная терапия (2000-2400 мг элементарного кальция Цитрат кальция (полностью растворяется в воде, кальция из цитрата усваивается независимо от приема пищи или PH желудочного сока, цитрат-анион снижает риск развития желчекаменной болезни). Если выбор пал в сторону карбонат кальция, его нужно принимать после еды.
Проявления недостатков жирорастворимых витаминов у бариатриков
Витамин А (куриная слепота, ночная слепота, пятна Бито, плохое заживление ран, повреждение роговицы).
Витамин Е (мышечная слабость, гипорефлексия, нарушение координации движений, ослабление вибрационной чувствительности, офтальмоплегия, гемолитическая анемия).
Витамин К (геморрагический синдром, внутрикожные и подкожные кровоизлияния, носовые и десневые кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения).
Дефицит витамина B1
Встречается у 49% бариатрчиеских пациентов.
Клинические проявления: сухая и мокрай Бери-Бери, оживление сухожильных рефлексов, переферическая нейропатия, полиневриты, мышечная слабость, боли в конечностях, атаксия, судороги, корсаковский синдром, оттеки нижних конечностей, одышка.
Дефицит цинка
Возникает у 19% пациентов после гастропластики, у 40% после гастрошунтирования и у 70% после БПШ.
Клинические проявления
- выпадение волос
- снижение вкусовых ощущений
- плохое заживление ран
- поражения кожи (акродерматит)
- диарея
Компенсируется назначением элементарного цинка 50мг в сутки. Курс длится 4-6 недель. Если назначать более высокие дозы, снижается биодоступность меди.
В данной статье речь шла именно о развитие серьезных дефицитов витаминов. Плановые профилактические дозы витаминов и микроэлементов, вы сможете узнать из другой статьи.
- Материал подготовлен на основе доклада врача-терапевта Малыхиной Александры Ивановны на Национальном бариатрическом конгрессе 2021 года (ссылка на материалы конгресса).